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労働安全衛生・健康管理に係る各種様式

1 共同企業体代表者(変更)届(労働安全衛生規則) (Wordファイル/38KB)
2 衛生管理者・産業医の選任の特例の許可申請書(労働安全衛生規則) (Wordファイル/20KB)
3 健康管理手帳交付申請書(労働安全衛生規則) (Wordファイル/31KB)
4 従事歴申告書(健康管理手帳交付申請書添付用) (Wordファイル/44KB)
5 従事歴証明書(事業者記載用)(石綿以外) (Wordファイル/34KB)
従事歴証明書(事業者記載用)(石綿)
(Wordファイル/38KB)
従事歴申立書(本人記載用)(石綿以外)
(Wordファイル/35KB)
従事歴申立書(本人記載用)(石綿)
(Wordファイル/37KB)
従事歴証明書(同僚記載用)(石綿以外)
(Wordファイル/33KB)
従事歴証明書(同僚記載用)(石綿)
(Wordファイル/34KB)
6 健康管理手帳書替再交付申請書(労働安全衛生規則) (Wordファイル/31KB)
7 建設物・機械等設置・移転・変更届(労働安全衛生規則) (Wordファイル/31KB)
8 建設工事・土石採取計画届(労働安全衛生規則) (Wordファイル/34KB)
9 特定元方事業者の事業(建設工事)開始報告(労働安全衛生規則) (Wordファイル/48KB)
10 救護に関する技術的事項を管理する者の選任の特例許可申請書(労働安全衛生規則) (Wordファイル/28KB)
11 事故報告書(労働安全衛生規則) (Wordファイル/42KB)
12 (休業4日未満)労働者死傷病報告 (労働安全衛生規則) (Wordファイル/38KB) 
13 寄宿舎設置・移転・変更届(事業附属寄宿舎規程) (Wordファイル/27KB)
14 事業附属寄宿舎規程第36条による適用特例許可申請書 (Wordファイル/28KB)
15 建設業附属寄宿舎設置・移転・変更届(建設業附属寄宿舎規程) (Wordファイル/31KB)
16 有機溶剤中毒予防規則一部適用除外認定申請書 (Wordファイル/30KB)
17 有機溶剤中毒予防規則一部適用除外認定を受けた業務に該当しなくなった旨の報告 (Wordファイル/31KB)
18 局所排気装置設置等特例許可申請書(有機溶剤中毒予防規則) (Wordファイル/29KB)
19 局所排気装置稼動特例許可申請書(有機溶剤中毒予防規則) (Wordファイル/33KB)
20 有機溶剤等健康診断特例許可申請書(有機溶剤中毒予防規則) (Wordファイル/31KB)
21 有機溶剤等健康診断特例許可申請書記載事項変更報告(有機溶剤中毒予防規則) (Wordファイル/30KB)
22 鉛業務一部適用除外認定申請書(鉛中毒予防規則) (Wordファイル/30KB)
23 鉛業務一部適用除外認定申請書記載事項変更報告(鉛中毒予防規則) (Wordファイル/24KB)
24 特定化学物質障害予防規則一部適用除外認定申請書 (Wordファイル/31KB)
25 特定化学物質障害予防規則一部適用除外認定申請書記載事項変更報告 (Wordファイル/33KB)
26 製造等禁止物質製造・輸入・使用許可申請書(特定化学物質障害予防規則) (Wordファイル/45KB)
27 特別管理物質関係記録等報告書(特定化学物質障害予防規則) (Wordファイル/21KB)
28 ガンマ線透過写真撮影作業届(電離放射線障害防止規則) (Wordファイル/36KB)
29 電離放射線障害防止規則第44条第1項該当労働者に関する報告書 (Wordファイル/27KB)
30 粉じん作業非該当認定申請書(粉じん障害防止規則) (Wordファイル/32KB)
31 粉じん非該当変更報告(粉じん障害防止規則) (Wordファイル/32KB)
32 粉じん障害防止規則一部適用除外認定申請書 (Wordファイル/30KB)
33 粉じん障害防止規則一部適用除外変更報告 (Wordファイル/31KB)
34 建築物解体等作業届(石綿障害予防規則) (Wordファイル/31KB)
35 石綿関係記録等報告書(石綿障害予防規則) (Wordファイル/26KB)
36 エックス線写真等の提出書(じん肺法施行規則) (Wordファイル/37KB)
37

じん肺管理区分決定申請書(じん肺法施行規則) (Wordファイル/31KB)

38 審査請求書(じん肺法施行規則) (Wordファイル/66KB)
39 作業環境測定特例許可申請書(作業環境測定基準) (Wordファイル/47KB)
40 建設工事快適職場推進計画認定申請書(労働安全衛生規則) (Wordファイル/70KB)

 

>> 登録・教習・検査・測定機関関連様式 (Wordファイル/112KB)           

 

>> ボイラー及び圧力容器安全規則関係申請・届出・報告様式 (Wordファイル/469KB)

 

>> クレーン等安全規則関係申請・届出・報告様式 (Wordファイル/465KB)  

 

>> ゴンドラ安全規則関係申請・届出・報告様式 (Wordファイル/157KB) 

 

>> 安全衛生管理活動計画の作成について new_icon.gif

 

>> 「様式」安全衛生管理活動計画 及び「記入例1」(署にA4で提出してください) (Excelファイル)new_icon.gif

 

>> 「様式」安全衛生管理活動計画 及び「記入例2」(署にA4で提出してください) (Wordファイル) new_icon.gif

 

>> 「様式」安全衛生管理状況自主点検表(平成29年)  (Wordファイル)new_icon.gif

この記事に関するお問い合わせ先

労働基準部 健康安全課 TEL : 025-288-3505

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